FAX番号０３−３６１２−８９１２
このページをプリントアウトしてご利用いただけます。
FAX番号をお間違えないようご注意ください。なるべく濃くはっきりとお書きください。
FAX受信後、こちらから改めて連絡差し上げます。

FAX注文フォーム　送信日　　月　　日

<ご注文商品名> 
1.                     数量　　ヶ　　価格　　　　円

2.                     数量　　ヶ　　価格　　　　円

3.                     数量　　ヶ　　価格　　　　円
※配送料１０００円(お客様負担)プラス消費税
　
<お名前>＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

<郵 便 番 号> 〒 □ □ □ - □ □ □ □

<住所>＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

<電話番号>

自 　宅 　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

F 　A 　X ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

携帯電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

E - mail　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

<支払い方法のご選択>
□代引き(着払い)：配達時に宅配員に代金をお支払いください(代引き手数料：お客様負担)
□銀行振込(振込手数料：お客様負担) □現金書留(手数料：お客様負担)
<希望配達日や時間帯の指定>
（　　）月（　　）日（　　）曜日
□朝(8:00〜12:00)□昼(12:00〜16:00)□夕(16:00〜19:00)□夜(19:00〜22:00)

<ご要望・ご意見・質問など>